公開日 2018年08月29日
更新日 2026年03月26日
要介護（要支援）認定の新規または更新の申請
| 様式名 | 介護保険要介護認定・要支援認定新規・更新申請書 |
| 内容 | 介護保険のサービスを利用する際に申請します。 要介護認定では、どのくらいの介護が必要かを審査し「要介護度」として判定します。 |
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受付窓口 |
東串良町役場 福祉課介護保険係 東串良町地域包括支援センター |
| お問い合わせ先 |
東串良町役場 福祉課介護保険係 ０９９４－６３－３１０３ 東串良町地域包括支援センター ０９９４－６３－０９３０ |
| 備考 | ≪必要なもの≫
介護保険被保険者証 ※第２号被保険者（40歳から64歳）の場合は健康保険証（新規申請の場合） |
| ダウンロード |
要介護（要支援）認定の区分変更の申請
| 様式名 | 介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書 |
| 内容 | 心身状態に変化があり要介護度の見直しが必要なときに申請します。 |
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受付窓口 |
東串良町役場 福祉課介護保険係 東串良町地域包括支援センター |
| お問い合わせ先 |
東串良町役場 福祉課介護保険係 ０９９４－６３－３１０３ 東串良町地域包括支援センター ０９９４－６３－０９３０ |
| 備考 | ≪必要なもの≫
介護保険被保険者証 |
| ダウンロード |
申請中の要介護（要支援）認定の取り下げ手続き
| 様式名 | 介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 |
| 内容 | 申請中の要介護認定を取り下げる際に提出します。 |
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受付窓口 |
東串良町役場 福祉課介護保険係 |
| お問い合わせ先 |
東串良町役場 福祉課介護保険係 ０９９４－６３－３１０３ 東串良町地域包括支援センター ０９９４－６３－０９３０ |
| ダウンロード |
要介護認定審査時の資料の情報提供
| 様式名 | 資料提供に係る申出書 |
| 内容 | ケアプラン作成の目的で要介護認定審査時の資料開示を行う申請です。 |
| 受付窓口 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 |
| お問い合わせ先 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 ０９９４－６３－３１０３ |
| ダウンロード | 資料提供に係る申出書[RTF：101KB] |
介護保険被保険者証等の再交付申請
| 様式名 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 |
| 内容 | 被保険者証や負担割合証等を紛失・破損した場合の手続きです。 |
| 受付窓口 |
東串良町役場 福祉課介護保険係 |
| お問い合わせ先 |
東串良町役場 福祉課介護保険係 ０９９４－６３－３１０３ 東串良町地域包括支援センター ０９９４－６３－０９３０ |
| 様式ダウンロード | 介護保険被保険者証等再交付申請書[RTF：152KB] |
居宅（予防）サービス計画作成の届出
| 様式名 |
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 介護予防計画作成依頼届出書(総合事業対応) |
| 内容 | 居宅サービス計画（ケアプラン）等の作成を居宅介護支援事業所や地域包括支援センターに依頼する場合に行う届出です。 |
| 受付窓口 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 |
| お問い合わせ先 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 ０９９４―６３―３１０３ |
| ダウンロード |
負担限度額認定証の発行依頼
| 様式名 | 負担限度額認定申請書 |
| 内容 | 介護施設入所時やショートステイ利用時など、食費・居住費の負担を軽減するための認定証です。（個人・世帯非課税のみ） |
| 受付窓口 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 |
| お問い合わせ先 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 ０９９４―６３―３１０３ |
| ダウンロード | 負担限度額認定申請書[DOCX：40.3KB] |
要支援１・２、要介護１の方が特定の福祉用具貸与を受けるときの申請
| 様式名 | 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る理由書 |
| 内容 |
要支援１・２、要介護１の方が以下の福祉用具をレンタルする際に、一定の要件を満たさない場合は、東串良町の承認が必要になります。 ≪対象となる福祉用具≫ ・車いす（付属品含む） ・特殊寝台（付属品含む） ・床ずれ防止用具 ・体位変換器 ・認知症老人徘徊感知機器 ・自動排泄処理装置 |
| 受付窓口 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 |
| お問い合わせ先 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 ０９９４―６３―３１０３ |
| ダウンロード | 例外給付に係る理由書[XLS：41KB] |
介護給付の対象となる福祉用具を購入した場合に払い戻しを受ける申請
| 様式名 | 介護保険居宅介護(予防）福祉用具購入費支給申請書 |
| 内容 |
購入費用の負担割合以外が払い戻されます。必ず指定された事業所で購入してください。（ホームセンター等は対象外です。） ≪対象となる福祉用具の種類≫ ・腰掛便座 ・入浴補助用具 ・特殊尿器 ・簡易浴槽 ・移動用のリフトのつり具部分 ・排泄予測支援機器 ・スロープ ・歩行器 ・歩行補助杖 |
| 受付窓口 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 |
| お問い合わせ先 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 ０９９４―６３―３１０３ |
| 備考 |
≪必要なもの≫ こちらをご参照ください。
【受領委任払いをご希望の際はこちらをご参照ください。】 |
| ダウンロード | 福祉用具購入申請書[XLSX：21.2KB] |
住宅の改修を行った場合に払い戻しを受ける申請
| 様式名 | 介護保険居宅介護(予防）住宅改修費支給申請書 |
| 内容 | 介護保険の対象であると認められた住宅改修について、20万円を限度にかかった費用の負担割合分以外が戻ってきます。（負担割合は個人ごとで違います。） |
| 受付窓口 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 |
| お問い合わせ先 | 東串良町役場 福祉課介護保険係 ０９９４―６３―３１０３ |
| 備考 |
≪必要なもの≫ ・他 各種書類 （詳細についてはこちらをご参照ください。） ※改修前、改修後で提出書類が異なりますので必ずご参照ください。
【受領委任払いをご希望の際はこちらをご参照ください。】 |
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