別記様式第１号（第５条関係）

除外申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　（あて先）東串良町長

　東串良町自衛官及び自衛官候補生の募集対象者情報の除外申請に関する要綱第５条の規定に基づき、　　　年度の募集対象者情報から除外を申請します。

申請者	住所	〒　　　－
	
	氏名		
	連絡先		
申請者の区分	１　下記の対象者本人　　
２　法定代理人
３　法定代理人以外の代理人	

対象者	住所	東串良町	
	氏　　名	フリガナ	
			
	生年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	連絡先		

　注１　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印をつけてください。
　注２　申請者の区分に応じて次の書類を提示又は提出してください。
　・対象者本人の場合　本人確認書類（個人番号カード、旅券、運転免許証、健康保険証等）。
　・法定代理人の場合　法定代理人の本人確認書類、対象者の本人確認書類の写し、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（当該法定代理人が対象者と同一世帯の場合は、不要です。）
　・法定代理人以外の代理人の場合　法定代理人の本人確認書類、委任の旨を証明する書類（代理権授与通知書等）、対象者の本人確認書類の写し。
　・郵便等により申請する場合の本人確認書類は、その写しを提出してください。
注３　当該除外申請を除外申請対象者名簿に登録したときは、上記の対象者（申請者が法定代理人
である場合は、当該法定代理人）に通知します。

※　次の欄は、記入しないでください。
受　　付	名簿登録	本人等の確認書類等	
		対象者本人	法定代理人又は代理人	

□住基付箋	□個人番号カード
□旅券
□運転免許証
□健康保険証
□その他（　　　　）	□個人番号カード
□旅券
□運転免許証
□健康保険証
□その他（　　　　）	□戸籍謄本等
□住基確認
□代理権授与通知書等
□その他（　　　　）