介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書（受領委任払用）
			４	６	４	８	２	６	
被保険者氏名		被保険者番号	４	８	２	０	０						
	明・大・昭　　年　　　月　　　日	性　　　　別	男　・　女	
住　　　　所	〒８９３－
肝属郡東串良町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　	
福　祉　用　具　名
（種目及び商品名）	製造事業者名及び
	購入金額	購　入　日	
		円	　　年　　月　　日	
		円	　　年　　月　　日	
		円	　　年　　月　　日	

	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
東串良町長　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（予防）福祉用具購入費の申請をします。また、当該申請に基づく給付費の受領に関する権限を下記の事業者に委任します。
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　住　所　
申　請　者　
　（受領委任者）氏　名　	
東串良町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記被保険者に係る当該給付費の受領権限を受任することに同意します。なお居宅介護（予防）
福祉用具購入費の支給にあたっては、下記の口座に振り込んでください。
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
事　業　者　　事業者名 
（受領受任者）　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

口座振替
依頼欄		銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協
金　　庫		本　店
支　店
支　所
出張所	種　目	口　　座　　番　　号	
					１普通預金
２当座預金
３  その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
			
・この申請書に、領収書（自己負担分）及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。