様式第１号（第４条関係）

受領委任払取扱事業者登録届出書

年　　月　　日　

東串良町長　殿

届出者 所　在　地　  　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

介護保険福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者の登録を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

事業所
所在地	（〒　　－　　　）	
事業所
名称	フリガナ	

電話番号		FAX
番号		
登録を受けようとするサービスの種類	特定福祉用具販売		
	住宅改修		
介護保険事業所番号												
＊特定福祉用具販売の登録を行う場合は介護保険事業者番号を記載してください。